처음에는 사고가 나면 늘 이렇게 물었다. “누가 규정을 안 지킨 거지?”하지만 반복되는 사고는 개인의 부주의를 넘어,상정된 작업과 실제 작업 사이의 간극이 사고로 이어지기도 한다.매뉴얼 속 세계는 언제나 완벽하다. 그러나 작업자는 시간 압박, 장비 상태, 관행, 인력 부족이라는 현실 속에서 일한다. “왜 그렇게 할 수밖에 없는 구조였나?”예전에는 FTA와 ETA가 그저 시험용 이론으로 암기 대상일 뿐이었다. 지금은 인지적 오류를 시각화하는 도구로 사용한다.두 기법은 기억에 의존하지 않고 보고 선택하는 안전 의사결정을 도와준다.구분FTA (Fault Tree Analysis)ETA (Event Tree Analysis)분석 방향연역적(Top-down): 결과에서 원인으로귀납적(Bottom-up): ..
