인지오류 시각화 기법 FTA와 ETA 안전보건관리

 

처음에는 사고가 나면 늘 이렇게 물었다.

 


“누가 규정을 안 지킨 거지?”

하지만 반복되는 사고는 개인의 부주의를 넘어,
상정된 작업과 실제 작업 사이의 간극이 사고로 이어지기도 한다.
매뉴얼 속 세계는 언제나 완벽하다. 
그러나 작업자는 시간 압박, 장비 상태, 관행, 인력 부족이라는 현실 속에서 일한다.

 

“왜 그렇게 할 수밖에 없는 구조였나?”

예전에는 FTA와 ETA가 그저 시험용 이론으로 암기 대상일 뿐이었다. 
지금은 인지적 오류를 시각화하는 도구로 사용한다.
두 기법은 기억에 의존하지 않고 보고 선택하는 안전 의사결정을 도와준다.

구분	FTA (Fault Tree Analysis)	ETA (Event Tree Analysis)
분석 방향	연역적(Top-down): 결과에서 원인으로	귀납적(Bottom-up): 원인에서 결과로
인식적 이점	흩어진 원인을 논리적으로 집단화하여 가시화함	초기 사건 이후의 진행 상태를 시나리오화함
의사결정 지원	복잡한 결합 구조를 단순화하여 근본 원인 식별	비상시 기억에 의존하지 않는 보고 선택형 대응
궁극적 목표	시스템의 구조적 결함 제거 및 실수 방지	사고 확산 방지 및 실수로부터의 회복

 

FTA는 결과에서 원인으로 내려간다. 
처음엔 복잡해 보이지만, 트리로 재구성하면 근본 원인이 드러난다.
■ 흩어진 원인을 논리적으로 묶어 주고
■ 복잡한 사고를 단순한 구조로 보여 주고
■ “누가”가 아니라 “무엇이 결합되었는가”를 드러낸다

ETA는 초기 사건이 어떤 결과로 번지는지 보여 준다.
■ 작은 사건 하나가 어떻게 확산되는지 시나리오를 그려 주고
■ 비상시에 기억에 의존하지 않고 선택지를 보면서 대응하게 하고
■ 성공/실패 경로를 비교하게 만든다

 

실수를 원천적으로 줄이는 설계, 실수 발생 시 즉시 복구 가능한 피드백, 작업 상태의 가시화, 초보자와 숙련자 모두를 고려한 유연한 사용성을 확보하는 것이 핵심이다. 궁극적으로는 사고 원인 규명에 머무르지 않고, 평소 시스템이 어떻게 성공적으로 작동해 왔는지를 분석하는 회복탄력성 관점의 안전보건 관리로 나아가야 한다.