사고 분석에 관한 지침 KOSHA GUIDE Z-29-2022

사고는 개인의 실수가 아니라, 자원의 한계 속에서 효율을 찾으려는 인간의 적응과 시스템의 변동성이 충돌하여 발생한다.

 

사고 분석에 관한 지침 KOSHA GUIDE Z-29-2022을 통해 ‘사고가 왜 났나’를 넘어, 시스템이 어떻게 돌아가고 있는지를 입체적으로 파악해야 하는 중요성을 알 수 있다.

 

사고분석은 이미 벌어진 일의 원인을 찾아 재발을 방지하는 과정이다.

위험성평가는 사고 전후 숨어있는 위험을 찾아내어 예방하고 반복되지 않도록 미리 대비책을 세우는 활동이다.

 

► 새로운 안전 패러다임 Safety-I&II  관점의 차이

구분	Safety-I (전통적)	Safety-II (현대적)
핵심 목표	사고(Negative)의 최소화	성공(Positive)의 최대화
관점	"왜 실패했는가?"	"왜 평소에는 잘 돌아갔는가?"
복원 탄력성	-	예상 밖의 상황에서도 기능을 유지하는 힘

 

사고가 발생한 이유만을 찾아내는 수준에서 멈추지 말 것을 강조한다. 사고를 분석하는 목적이 단순히 책임 소재를 밝히는 데 그치면 안 된다. 조직 전체의 안전 수준을 끌어올리는 데 있어야 한다. 따라서 사고 원인만 찾는 데서 멈추지 말고 시스템 전체를 함께 보는 게 필요하다. 결국 ‘왜 사고가 났는가’를 넘어서 ‘시스템이 어떻게 작동해 왔는가’를 입체적으로 이해해야 한다.